النقرس

النقرس
حمض اليوريك
ICD-10	م 10.
ICD-10-KM	و
ICD-9	274.0 274.1 274.8 274.9
ICD-9-KM	و و و
OMIM	138900
الأمراض db	29031
Medlineplus
الطب الإلكتروني	الطوارئ / 221  med/924 med/1112 oph/506 orthoped/124 radio/313
شبكة	D006073

النقرس ( اليونانية القديمة ποδάγρα ، حرفيا - فخ الساق ؛ من πούς ، جنس n .. Ποδός  - القدم و ἄγρα  - الصيد ، الصيد ) ^[3]  - مرض التمثيل الغذائي الذي يتميز بترسب بلورات الجسم من اليورات في شكل الأنسجة المختلفة. مونورات الصوديوم أو حمض اليوريك . يعتمد الحدوث على تراكم حمض اليوريك وانخفاض في إفرازه من الكلى ، مما يؤدي إلى زيادة تركيز حمض اليوريك في الدم ( فرط حمض يوريك الدم)) من الناحية السريرية ، يتجلى النقرس من خلال التهاب المفاصل الحاد المتكرر وتشكيل العقد النقرس - tofus . تلف الكلى هو أيضًا أحد المظاهر السريرية الرئيسية للنقرس إلى جانب التهاب المفاصل. في كثير من الأحيان يحدث المرض عند الرجال ، ولكن في الآونة الأخيرة كان انتشار المرض بين النساء في ازدياد ، مع تقدم العمر ، يزيد انتشار النقرس. للعلاج ، يتم استخدام الأدوية التي تؤثر على الآلية المرضية للمرض ، وكذلك أدوية علاج الأعراض.

التاريخ

عرف النقرس منذ العصور القديمة. أول دليل موثق على المرض معروف من مصر القديمة ويعود تاريخه إلى 2600 قبل الميلاد. ه. ^[4] وهي تعتمد على وصف التهاب المفاصل النقرسي في الإبهام ^[4] . المعالج اليوناني القديم والطبيب أبقراط في القرن الخامس قبل الميلاد. ه. وصف الأعراض السريرية لالتهاب المفاصل النقرسي في كتابه "الأمثال" ، حيث أشار إلى أن المرض لم يحدث في الخصيان والنساء حتى انقطاع الطمث ^{[5] [6]} . وصف الفيلسوف والطبيب الروماني أولوس كورنيليوس سيلسوس العلاقة بين تطور النقرس واستخدام الكحول وما يرتبط به من اختلال كلوي ^[7].. في عام 150 ، أشار جالينوس إلى أن النقرس ناتج عن "الفوضى والسلس والوراثة" ^[8] .

في نهاية القرن السابع عشر ، قام الطبيب السريري الإنجليزي توماس سيدينهام ، الذي كان يعاني من النقرس لأكثر من 30 عامًا ، بتصنيفه كمرض منفصل ووصف بدقة الصورة السريرية لهجوم حاد من التهاب المفاصل النقرسي في مقالة النقرس ( اللاتينية:  "Tractatus de podagra et hydrope" ) . في ذلك ، قارن متلازمة الألم في النقرس مع الألم "من ضغط الأطراف" ووصف أحاسيس المريض ، مقارنةً بكيفية "حفر كلب ضخم في الإصبع بالأنياب" ^[9] . في عام 1679 ، وصف العالم الهولندي أنتوني فان ليفنجوك لأول مرة التركيب المجهري لبلورات حمض اليوريك ^[5] .

في عام 1848 ، اكتشف عالم الفيزياء الإنجليزي ألفريد بارينغ جارود (1819-1906) ، باستخدام خيط مغموس في دم مريض يعاني من النقرس ، ووصف ووصف حقيقة زيادة حمض اليوريك في الدم مع هذا المرض ^{[10] [11] [12 ] ]} .

الأعمال العلمية الأولى من الطبيب الفرنسي جان مارتن شاركو تشير إلى منطقة النقرس: "الأضرار التي لحقت غضروف النقرس" ( الفرنسية  ليه التعديلات قصر الغضاريف الرقص لا gouite ، 1858)، "ودائع ملطخ بالدم (tofus) في الأذن الخارجية من النقرس" ( ليه التحجير tophacées دي l'oreille externe chez les goutteux ، 1860) ، "تغييرات في الكلى مع النقرس" ( Les altérations du rein chez les goutteux ، 1864) ، "عند النقرس والتسمم بالرصاص" ( Les rapports de la goutte et de l'intoxication saturnine ، 1864).

في عام 1899 ، تم اكتشاف وجود بلورات اليورات في سائل المفصل خلال هجوم التهاب المفاصل النقرسي. في عام 1961 ، كشف ماك كارتي وهولاندر عن دور بلورات اليورات في ظهور وتطور التهاب النقرس ^[13] .

تاريخيًا ، من العصور الوسطى حتى القرن العشرين ، عانى الأغنياء والنبيل بشكل رئيسي من النقرس ، والذي أطلق عليه "مرض الملوك" ^{[4] [14]} و "مرض الأغنياء" و "مرض الأرستقراطيين" ^[4] . كان يعتقد أنه مرتبط بزيادة الوزن والإفراط في تناول الطعام (خاصة تعاطي اللحوم) والاستهلاك المفرط للمشروبات الكحولية. على سبيل المثال ، في عام 1739 ، الفرنسي يوجين موشرون ( الأب  يوجين موشرون) نشر كتيب بعنوان "عن النقرس النبيل و فضائله المصاحبة" ، أثنى فيه على النقرس ولاحظ أنه مرض من الملوك والأمراء والقادة العسكريين البارزين والأذكياء والموهوبين ، كما استشهد بأمثلة من الشخصيات المتوجة والسياسيين والفنانين ، يعاني من النقرس ^[15] . ظهرت موجة جديدة من الاهتمام بالنقرس في بداية القرن العشرين ، عندما نشر هافلوك إليس ( المهندس  هنري هافلوك إليس ، 1859-1939) في عام 1927 كتابًا بعنوان تاريخ العبقرية الإنجليزية. في ذلك ، تناول المؤلف موضوع النقرس واستشهد بـ 55 شخصًا إنجليزيًا بارزًا معروفًا يعانون منه ^[16] . في عام 1955 ، عمل إيغون أوروان ، " أصل الإنسان " ، الذي نشر في مجلة "طبيعة "، التي وصفها زيادة حدوث التهابات النقرس بين العباقرة وأوضح أن حمض اليوريك هو هيكليا مشابهة جدا لالبيورينات ميثليته: الكافيين ، الثيوفيلين و الثيوبرومين ، والتي هي المنشطات من النشاط العقلي التي لها تأثير على تحفيز وظائف المخ العليا، على وجه الخصوص ، مدى الانتباه والقدرة على التركيز. أشار أوروفان إلى أن حمض اليوريك في جميع الثدييات المطورة ، باستثناء القردة البشرية والبشر ، يتحلل بفعل إنزيم يوريكيز الذي ينتج في الكبد إلى ألانتوين.، في الرئيسيات ، بسبب نقص اليوريكيز ، يبقى في الدم ^[16]

علم الأوبئة

تم الكشف عن فرط حمض يوريك الدم في 4-12 ٪ من السكان ، 0.1 ٪ من السكان الروس يعانون من النقرس ^[17] . في الولايات المتحدة وأوروبا ، يعاني 2٪ من الأشخاص من النقرس ، بين الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 65 سنة ، و 4-6٪ من المصابين بالنقرس.

نسبة الرجال إلى النساء من 7: 1 إلى 19: 1. يحدث الذروة الذروة في 40-50 سنة لدى الرجال ، 60 سنة وما فوق عند النساء. قبل انقطاع الطمث ، نادرًا ما تمرض النساء ، ربما بسبب تأثير هرمون الاستروجين على إفراز حمض اليوريك ^[17] .

يختلف تواتر التهاب المفاصل النقرسي في مجموعات سكانية مختلفة من 5 إلى 50 لكل 1000 رجل و 1-9 لكل 1000 امرأة ، وعدد الحالات الجديدة سنويًا هو 1-3 لكل 1000 عند الرجال و 0.2 لكل 1000 عند النساء ^[17] . على مدى العقد الماضي^{[ متى؟ ] زاد} معدل الإصابة بالنقرس ^[18] .

نادرا ما يلاحظ هجوم النقرس الحاد بين المراهقين والشباب ، وعادة ما يتم بوساطة عيب أولي أو ثانوي في تخليق حمض اليوريك ^[17] .

المسببات

عوامل تطور المرض

هناك عدد من عوامل الخطر التي تساهم في حدوث النقرس وتطوره لدى بعض الأفراد.

تشمل عوامل خطر الإصابة بالنقرس ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وفرط شحميات الدم ، وكذلك:

• زيادة تناول قواعد البيورين في الجسم ، على سبيل المثال، عندما تستهلك كمية كبيرة من اللحوم الحمراء (خصوصا مخلفاتها)، وبعض أنواع أخرى من الأسماك، والكاكاو، والشاي، والشوكولاته، والبازلاء، والعدس، وسكر الفواكه والمشروبات الكحولية (خصوصا البيرة، والذي يحتوي على الكثير من غوانوزين و الكزانتين - السلائف من حمض اليوريك ) ؛
• زيادة في عدد النيوكليوتيدات البيورين مع تقويض عام (على سبيل المثال ، مع العلاج المضاد للورم ؛ موت الخلايا المبرمج الضخم في الأشخاص الذين يعانون من أمراض المناعة الذاتية) ؛
• تثبيط إفراز حمض اليوريك في البول (على سبيل المثال ، مع الفشل الكلوي) ؛
• زيادة توليف حمض اليوريك مع تقليل التخلص منه من الجسم (على سبيل المثال ، مع تعاطي الكحول ، وظروف الصدمة ، وتكوّن السكر مع نقص الجلوكوز 6 فوسفاتاز) ؛
• الاستعداد الوراثي (لا تزال طبيعة الميراث غير موضحة بالكامل).

إمراض

يعتمد التسبب في المرض على زيادة مستوى حمض اليوريك في الدم. لكن هذه الأعراض ليست مرادفًا للمرض ، حيث لوحظ فرط حمض يوريك الدم أيضًا في أمراض أخرى (أمراض الدم والأورام وأمراض الكلى ، وما إلى ذلك) ، وزيادة الحمل الجسدي الشديد وتناول الأطعمة الدهنية.

هناك ثلاثة عناصر رئيسية على الأقل لحدوث النقرس:

• تراكم مركبات حمض اليوريك في الجسم ؛
• ترسب هذه المركبات في الأعضاء والأنسجة ؛
• تطور نوبات الالتهاب الحادة في هذه الآفات ، وتشكيل أورام حبيبية النقرس و "مخاريط" النقرس - التيفية ، عادة حول المفاصل.

أعراض المرض ومساره

يمر التطور الطبيعي الكامل للنقرس بأربع مراحل:

• فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض.
• التهاب المفاصل النقرسي الحاد .
• فترة بين الحرجين
• رواسب النقرس المزمنة في المفاصل.

يمكن أن يتطور تحصي الكلية في أي مرحلة باستثناء المرحلة الأولى. هناك تركيز متزايد باستمرار من حمض اليوريك في بلازما الدم والبول. التهاب المفاصل من نوع التهاب المفاصل ، والذي يصاحبه ألم شديد وحمى ؛ تحصي البولي والتهاب الحويضة والكلية المتكررة ، مما يؤدي إلى تصلب الكلية والفشل الكلوي.

التشخيص

يمكن تشخيص التهاب المفاصل النقرسي على أساس معايير التشخيص الوبائية المعتمدة في الندوة الدولية الثالثة لدراسة أمراض الروماتيزم ، نيويورك ، 1966 .

1. مع الكشف الكيميائي أو المجهري عن بلورات حمض اليوريك في السائل الزليلي أو ترسب اليورات في الأنسجة.

2. إذا كان هناك معياران أو أكثر من هذه المعايير:

• تاريخ واضح و / أو ملاحظة ما لا يقل عن هجمتين من تورم الألم في مفاصل الأطراف (يجب أن تبدأ الهجمات ، على الأقل في المراحل المبكرة ، فجأة بمتلازمة الألم الشديد ؛ يجب أن تحدث مغفرة سريرية كاملة في غضون أسبوع إلى أسبوعين ) ؛
• تاريخ واضح و / أو ملاحظة هجوم النقرس (انظر أعلاه) مع تلف إصبع القدم الكبير ؛
• حمامة مثبتة سريريًا ؛ تاريخ واضح و / أو ملاحظة لرد فعل سريع للكولشيسين ، أي انخفاض في العلامات الموضوعية للالتهاب في غضون 48 ساعة بعد بدء العلاج.

لا يتم تضمين دراسة الأشعة السينية في قائمة الاختبارات التشخيصية المطلوبة ، ولكنها قد تظهر ترسبات التوفو البلورية وتلف أنسجة العظام نتيجة للالتهابات المتكررة. قد تكون الأشعة السينية مفيدة أيضًا في مراقبة تأثيرات النقرس المزمن على المفاصل.

لا يعد الكشف عن فرط حمض يوريك الدم كافيا لتحديد التشخيص ، حيث يعاني 10٪ فقط من الأشخاص الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم من النقرس ^[17] .

معايير التشخيص لمرض النقرس (WHO 2000)

أولاً: وجود بولات بلورية مميزة في سائل المفصل.

II. وجود طوفان (مثبت) يحتوي على بولات بلورية مؤكدة كيميائياً أو بواسطة المجهر الاستقطابي.

ثالثًا. وجود ما لا يقل عن 6 من 12 علامة أدناه:

• أكثر من تاريخ حاد من نوبة التهاب المفاصل ؛
• أقصى التهاب في المفصل في اليوم الأول ؛
• الطبيعة أحادية المفاصل لالتهاب المفاصل.
• احتقان الجلد على المفصل المصاب ؛
• تورم أو ألم موضعي في المفصل المشطي السلمي.
• تلف من جانب واحد في مفاصل قوس القدم ؛
• تشكيلات عقيدية تشبه التوفو .
• فرط حمض يوريك الدم
• آفة من جانب واحد من المفصل المشطي السلبي.
• تورم غير متماثل في المفصل المصاب.
• الكشف عن الصور الشعاعية للكيسات تحت القشرية دون تآكل ؛
• نقص النباتات في سائل المفاصل.

العلامات الأكثر موثوقية هي التهاب المفاصل الحاد ، أو الأقل شيوعًا ، واكتشاف التبول البلوري في السائل الزليلي ، ووجود توفوزات مثبتة. تبدو بلورات اليورات مثل العصي أو الإبر الرفيعة ذات النهايات المكسورة أو المستديرة التي يبلغ طولها حوالي 10 ميكرون. تم العثور على البلورات الدقيقة في السائل الزليلي في الكذب بحرية وفي العدلات .

التشخيص التفريقي

يتم تمييز النقرس مع الإنتان ، والذي يمكن أن يحدث بالتوازي معه ، وكذلك مع التهاب المفاصل البلوري الدقيق الآخر (التهاب الغشاء الزليلي المرتبط بالبلورات ، في المقام الأول مع الغضروف الغضروفي (في المقام الأول مع ترسب بيروفوسفات الكالسيوم  - وخاصة في كبار السن)؛ رد الفعل ، الصدفي و التهاب المفاصل الروماتويدي .

علاج او معاملة

المرضى الذين يعانون من النقرس ، يتم اكتشافهم لأول مرة أو أثناء تفاقم المرض ، يخضعون لعلاج المرضى الداخليين في أقسام الروماتيزم المتخصصة في المستشفيات الإقليمية أو المدينة. المرضى الذين يعانون من النقرس خلال الفترة من مغفرة من المرض، شريطة أن يوصف العلاج المناسب، يمكن أن يكون تحت إشراف طبيب الروماتيزم ، أمراض الكلى في مكان إقامته في العيادات المحلية. المدة التقريبية للعلاج في الحالات الثابتة (أقسام أمراض الروماتيزم المتخصصة) هي 7-14 يومًا ، تخضع لاختيار العلاج الفعال المناسب ، وتحسين العلامات السريرية والمخبرية للمرض.

حتى الآن ، لم تتمكن علم الأدوية الحديثة من تقديم دواء واحد يمكن أن يكون عالميًا في نفس الوقت ، ويمكن أن يحل بالفعل مشكلة معالجة النقرس.

يشمل علاج النقرس:

1. إن أمكن ، تخفيف سريع ودقيق للهجوم الحاد ؛
2. الوقاية من انتكاس التهاب المفاصل النقرسي الحاد ؛
3. الوقاية أو انحدار مضاعفات المرض الناجم عن ترسب بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في المفاصل والكلى والأنسجة الأخرى ؛
4. الوقاية من الأعراض المصاحبة أو تراجعها مثل السمنة أو زيادة الدهون الثلاثية أو ارتفاع ضغط الدم ؛
5. منع تكوين حصوات الكلى حمض اليوريك.

علاج نوبة النقرس الحادة

في التهاب المفاصل النقرسي الحاد ، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات. الأكثر استخداما الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم ، عادة بجرعة 0.5 ملغ كل ساعة أو 1 ملغ كل ساعتين ، ويستمر العلاج حتى: 1) هناك راحة من حالة المريض ؛ 2) لن تكون هناك ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي أو 3) لن تصل الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ على خلفية عدم التأثير. يعتبر الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج ، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ في أكثر من 75٪ من المرضى. ومع ذلك ، في 80 ٪ من المرضى ، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي ، والتي قد تحدث في وقت مبكر أو في وقت واحد مع تحسن سريري. عند تناوله ، يتم الوصول إلى الحد الأقصى من الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين ، لذلك يمكننا أن نفترض أن تناوله هو 1 ،0 ملغ كل ساعتين أقل عرضة للتسبب في تراكم جرعة سامة حتى يحدث تأثير علاجي. ومع ذلك ، نظرًا لأن التأثير العلاجي يرتبط بمستوى الكولشيسين في الكريات البيض ، وليس في البلازما ، تتطلب فعالية نظام العلاج مزيدًا من التقييم.

مع إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد ، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي ، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد حقنة واحدة ، يرتفع مستوى الدواء في الكريات البيض ، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة ، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. كجرعة أولية ، يجب إعطاء 2 ملغ عن طريق الوريد ، ثم ، إذا لزم الأمر ، كرر إعطاء 1 ملغ مرتين مع فترة 6 ساعات.يجب اتخاذ احتياطات خاصة مع إعطاء الكولشيسين. إنه مزعج ويمكن أن يسبب ألمًا حادًا ونخرًا إذا دخل إلى الأنسجة المحيطة.. من المهم أن نتذكر أن الطريق الوريدي للإعطاء يتطلب الدقة وأن الدواء يجب أن يخفف في 5-10 أحجام من المحلول الملحي العادي ، ويجب أن يستمر التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. مع كل من تناوله عن طريق الفم والحقن ، يمكن للكولشيسين تثبيط وظيفة نخاع العظام وتسبب الحاصة وفشل خلايا الكبد والاكتئاب العقلي والتشنجات والشلل الصاعد والاكتئاب التنفسي والموت. تكون التأثيرات السامة أكثر احتمالا في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو نخاع العظام أو الكلى ، وكذلك أولئك الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. في جميع الحالات ، يجب تخفيض الجرعة. لا ينبغي أن توصف للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.

في حدة التهاب المفاصل النقرسي، الأدوية الأخرى المضادة للالتهابات هي أيضا فعالة، بما في ذلك اندوميثاسين ، الفنيل ، نابروكسين ، إتوريكوكسيب، الخ

يمكن وصف الإندوميتاسين للإعطاء عن طريق الفم بجرعة 75 ملغ ، وبعد ذلك كل 6 ساعات يجب أن يتلقى المريض 50 ملغ ؛ يستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض ، ثم يتم تقليل الجرعة إلى 50 مجم كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 مجم كل 8 ساعات (أيضًا ثلاث مرات). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضمي واحتباس الصوديوم وأعراض الجهاز العصبي المركزي. على الرغم من حقيقة أن هذه الجرعات يمكن أن تسبب آثارًا جانبية في ما يقرب من 60 ٪ من المرضى ، فإن الإندوميتاسين عادة ما يكون أكثر سهولة في التحمل من الكولشيسين وربما يكون العلاج المفضل لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. حمض اليوريك إفراز بالمخدرات و الوبيورينولمع نوبة حادة ، النقرس غير فعال. في النقرس الحاد ، خاصة مع موانع أو عدم فعالية الكولشيسين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ، فإن إعطاء جلايكورتيكودس المحلي أمرًا مفيدًا أو محليًا (أي داخل المفاصل). بالنسبة للإعطاء الجهازي ، سواء عن طريق الفم أو الوريد ، يجب وصف جرعات معتدلة لعدة أيام ، لأن تركيز الجلوكوكورتيكويد يتناقص بسرعة ويتوقف عملها. يمكن أن يؤدي الإعطاء داخل المفصل لعقار الستيرويد طويل المفعول (على سبيل المثال ، سداسيتونيد التريامسينولون بجرعة 15-30 مجم) إلى وقف هجوم التهاب المفاصل أو التهاب كيسي في غضون 24-36 ساعة. يُنصح بهذا العلاج بشكل خاص إذا لم يكن من الممكن استخدام نظام جرعات قياسي.

حمية

المبادئ التوجيهية الغذائية التقليدية هي الحد من تناول البيورين والكحول. تشمل الأطعمة عالية البيورين اللحوم ومنتجات الأسماك ، بالإضافة إلى الشاي والكاكاو والقهوة. في الآونة الأخيرة ، تبين أيضًا أن فقدان الوزن الذي تحقق من خلال تقييد معتدل للكربوهيدرات والأطعمة ذات السعرات الحرارية العالية ، جنبًا إلى جنب مع الزيادة النسبية في البروتين والأحماض الدهنية غير المشبعة ، في مرضى النقرس أدى إلى انخفاض كبير في مستويات حمض اليوريك وعسر شحميات الدم ^[19] .

انظر أيضًا

• التهاب المفاصل الجريزوفولفين
• داء الغضروف
• يوراتا
• حمض اليوريك
• توفوس

ملاحظات

روابط

• حمض اليوريك يضرب رأسك // حول العالم